ביטוח לאומי מהווה מעין רשת ביטחון סוציאלית, סוג של ביטוח שמעניקה המדינה לאזרחיה. מצד אחד, האזרחים בגיל העבודה משלמים דמי ביטוח לאומי בהתאם להכנסתם החודשית.
מצד שני, כאשר סובלים ממחלה קשה, נכות או תאונה, אפשר לתבוע קבלת קצבאות וזכויות נוספות בהיבט הכספי או בהיבט של שירותי סיוע שונים. על מנת שיאושרו קצבאות בשל תאונה או מחלה, על מנת שתיבדק עמידה בקריטריונים שנקבעים בחקיקה ובעקרונות ביטוח לאומי (למשל בספר התפקוד), קיים מנגנון שנקרא וועדות רפואיות.
משמעות הדבר היא שלא מספיק להגיש בקשה בכתב כדי לקבל קצבת נכות, למשל, או לקבל הכרה כנפגע עבודה. יש צורך להגיע לוועדה רפואית, לענות על שאלות, להמציא מסמכים רפואיים. במקרה הצורך, יש משמעות להגשת חוות דעת רפואית מיוחדת, שיכולה להוות בסיס מוצק לצורך אישור התביעה על ידי הוועדה.
בדיקה בוועדה ובדיקות נוספות
וועדה רפואית של ביטוח לאומי איננה מורכבת אך ורק מרופאים. מכיוון שמדובר בוועדה שעוסקת גם בנושאים בירוקרטיים ויש לה הסמכות לאשר (או לא לאשר) ליקויים, נכויות, ובעיות רפואיות, משתתף בה לצד רופא מקצועי גם מזכיר הוועדה שאמון על רישום ותיעוד ההליך.
לעיתים, תהיה מורכבת הוועדה גם מיותר מרופא אחד, כאשר מהות התביעה היא הכרה בכמה סוגים של ליקויים רפואיים שונים, שאין ביניהם קשר זה לזה. למשל, אדם הסובל מליקוי ראייה חמור ובמקביל, סובל גם מבעיה אורתופדית כגון פגיעה בחוליות עמוד השדרה, פריצת דיסק ועוד.
הרופא היושב בוועדה יכול להסתפק בעיון במסמכים רפואיים שמגיש הנבדק, אולם במקרים מסוימים הוא גם יבצע בדיקה גופנית, לרוב קצרה. במקרים מסוימים ישלח הנבדק לבדיקות נוספות מטעם ביטוח לאומי כדי לבסס או לשלול את טענותיו לקיום מגבלות מסוימות.
בהקשר זה, יש לציין שהנבדק לא חייב להמציא מסמכים רפואיים אך ורק מרופאי קופת חולים או מרופא תעסוקתי (במקרה של תאונת עבודה). ניתן ולעיתים גם רצוי להצטייד בחוות דעת נוספת, של רופא מקצועי פרטי. רופא פרטי יכול פעמים רבות להיות מומחה בעל מוניטין ובנוסף, יש לו את היכולת להשקיע בבדיקה של המטופל זמן נוסף, לעומת רופא ברפואה הציבורית.
ליקויים ואחוזי נכות
בין אם מדובר בוועדה רפואית לקביעת נכות כללית ובין אם מדובר בוועדה רפואית שעוסקת בהכרה בתאונת עבודה או מחלת מקצוע, יש לה משמעות נוספת מעבר לעיון במסמכים והכרה כללית בנכות או במחלה.
הוועדות הרפואיות מאתרות ליקויים שונים ומתרגמות את הליקויים הגופניים והתפקודיים לאחוזי נכות (נכות רפואית ונכות תפקודית). המשמעות של אחוזי הנכות ברורה – מי שעובר סף מסוים יקבל הכרה רשמית כנכה. מי שלא עובר סף מסוים – עשוי לקבל הכרה אך ללא תגמול כספי. במקרים מסוימים, לא תוכל נכות כלל.
יש להוסיף שבוועדות שונות ההתייחסות לנכות עשויה להיות שונה במקצת. כאשר התביעה היא להכרה בנכות מתאונת עבודה, הוועדה תכיר בנכות הגוררת פיצוי חד פעמי או קבוע מסתפקת באחוזי נכות נמוכים יחסית. כאשר מדובר בנכות כללית, רק נכות גבוהה יותר גוררת קבלת פיצוי כספי. אגב, במידה ונעזרים בחוות דעת בנושא של תאונות עבודה, מומחה מקצועי אפשרי יהיה רופא בעל רקע ברפואה תעסוקתית.
אפשר גם לערער
החלטתה של וועדה רפואית של ביטוח לאומי איננה תורה מסיני. במידה ולא מסכימים עם ההחלטה, עם שלילת הנכות, גובה אחוזי הנכות או עם רמת ההכרה בפגיעה בכושר העבודה, ניתן גם לערער. במידה ומגיעים למצב כזה, חוות דעת רפואית התומכת בתובע יכולה בהחלט להוות משקל נגד לדחיית התביעה בוועדה הרפואית.