חוות דעת רפואית לביטוח לאומי

אזרח המבקש להגיש תביעה לביטוח לאומי בגין פגיעת גוף, על מנת לקבל פיצוי של אחוזי נכות, זכאי להציג חוות דעת רפואית מטעמו, אשר עשויה לחזק את טענותיו ולסייע בהשגת הפיצוי המבוקש. מהי חוות דעת רפואית? היכן ניתן לקבלה? אילו זכויות כרוכות בקבלתה? על שאלות אלה ואחרות יענה המאמר שלפניכם.

מהי חוות דעת רפואית

חוות דעת רפואית הינה חוות דעת מקצועית של רופא מומחה בסוגיה הרפואית שהוצגה בפניו. הרופא מחווה דעתו לגבי טיב הפגיעה, רמת המגבלה שהיא גורמת לפציינט, הפרוגנוזה לגבי שיקום וריפוי ועוד.

פציינט המעוניין בחוות דעת רפואית מטעמו עבור תביעה מול ביטוח לאומי, נדרש לפנות אל הרופא המומחה באופן עצמאי ולממן את עלותה של חוות הדעת מכיסו. חלק מקופות החולים והביטוחים המשלימים מסייעים במימונה של חוות דעת רפואית.

עלותה של חוות דעת רפואית נעה בין 3000-20000 ₪.

נחיצות חוות דעת רפואית לביטוח לאומי

תביעה לביטוח לאומי בעבור פיצוי על נזקי גוף מוגשת במקרים הבאים:

• תאונת עבודה – כאשר התובע נפגע בתאונה במסגרת העבודה.
• מחלת מקצוע – מחלה הנגרמת בעקבות נזקים מצטברים שנגרמו בעקבות עבודה.
• נכות כללית – אדם שנפגע בתאונה שאינה תאונת דרכים או תאונת עבודה, או שחלה במחלה שאינה מאפשרת לו להמשיך לעבוד ולהתפרנס כבעבר.

במצבים אלה, יש להגיש בקשה לביטוח לאומי להכרה בנכות ולקבלת גמלה. תהליך הבדיקה של ביטוח לאומי כולל דיון בפני ועדה רפואית. לפני הדיון בועדה נדרש התובע להגיש מסמכים שונים. למסמכים אלה מומלץ לצרף חוות דעת רפואית של רופא מומחה.

חשוב להדגיש כי הועדה הרפואית בביטוח לאומי איננה מחוייבת להסתמך על חוות דעת רפואית חיצונית, ויכולה לבסס את החלטותיה על סמך בדיקותיה בלבד.

עם זאת, המציאות מראה כי הרופא בועדה הרפואית קורא בכובד ראש חוות דעת המצורפות לבקשה, ויש להן בהחלט השפעה על ההחלטה.

כמו כן יש לציין כי מעבר לאישור הזכאות לנכות עצמה, ישנה משמעות לגובה אחוזי הנכות שייקבעו, משום שגובה אחוזי הנכות הוא שייקבע את גובה הקצבה. לעתים במצבים אלה, חוות דעת רפואית טובה אשר תפרט את הנזקים שנגרמו לתובע וכן את הפרוגנוזה, יכולה להשפיע על גובה אחוזי הנכות ומכאן גם על גובה הקצבה שתשולם לתובע.

חוות דעת רפואית בועדה רפואית של ביטוח לאומי – מה אומר החוק

לא מעט תביעות הוגשו לבתי משפט לאחר שועדה רפואית של ביטוח לאומי דחתה תביעות בניגוד להמלצת חוות הדעת הרפואית הפרטית. בהתאם לפסיקות בתי המשפט בדיונים אלה נקבעו הכללים הבאים, אשר הועדות בביטוח לאומי נוהגות לפיהם:

ועדה רפואית בביטוח לאומי מחוייבת לקרוא לעומק את חוות הדעת הרפואית הפרטית (המכונה לעתים גם "חוות דעת שנייה" משום שהיא נוספת לחוות הדעת של רופאי קופת חולים ולחוות דעתו של הרופא בועדה). במידה והועדה הרפואית בביטוח לאומי מחליטה לדחות את המלצות חוות הדעת הפרטית, עליה לפרט ולנמק את החלטתה ולבססה על דברים מן הכתוב.

במידה והוועדה דוחה את המלצות חוות הדעת הרפואית ללא הסבר או ללא נימוק, רשאי התובע לפנות לבית הדין לעבודה. בית הדין לעבודה עלול לקבוע כי ההליך לא נערך כפי שצריך ולהורות לועדה הרפואית לדון במקרה זה בשנית ולנמק החלטותיה.

חשיבות בחירת הרופא המומחה לכתיבת חוות הדעת

ישנה חשיבות רבה לבחירת הרופא המומחה שיכתוב את חוות הדעת הרפואית. ככל שהרופא בכיר יותר ומומחה יותר בתחומו, כך גדל הסיכוי שחוות דעתו תהיה מקיפה, מנומקת ותסגור כל פינה דרכה ניתן לתקוף או לערער על חוות הדעת. חשוב שיהיה זה רופא המומחה בכתיבת חוות דעת לביטוח לאומי ומנוסה במטריה זו, אשר יודע בדיוק מה הועדה מחפשת בחוות הדעת.

חוות דעת רפואית לביטוח לאומי, אם כן, יכולה להגדיל את הסיכוי לשכנע את הועדה הרפואית בחומרת המצב ובמתן הטבות.