חוות דעת רפואית מול קרנות הפנסיה

אדם אשר משלם לקרן פנסיה במשך חייו עשוי לפנות לקרן במקרים מסוימים ולבקש תגמולים. בכתבה הבאה נראה מהי ועדה רפואית של קרן פנסיה, כיצד נערך הדיון בוועדה, מתי צריך חוות דעת רפואית וכיצד מערערים על החלטות הועדה.

מהי ועדה רפואית של קרן הפנסיה?

אדם שמבוטח בקרן פנסיה וחלה, או אבד את כושרו לעבודה מכל סיבה שהיא, יכול לפנות לקרן הפנסיה שלו לצורך קבלת קצבה או גמלה חודשית בגין אבדן כושר עבודה.  ועדה רפואית של קרן פנסיה היא ועדה אשר דנה בתביעה לדמי נכות מצד עמית בקרן, וקובעת את דרגת הנכות של ואת אחוזי אבדן כושר העבודה. הועדה יכולה להתבסס בהחלטתה בנוגע לקביעת הזכות לקבלת פנסיית נכות, על מסמכים רפואיים בלבד. עם זאת, במהלך הברור יתכן והועדה תחליט לזמן את התובע להיבדק.

מהים חברי הועדה הרפואית?

הועדה הרפואית של קרן פנסיה מורכבת מרופאים תעסוקתיים מטעם מנהל קרן הפנסיה. התובע זכאי לבקש למנות מטעמו את אחד מרופאי הוועדה.

כיצד נערך הדיון בוועדה הרפואית?

אחד התנאים לקבלת קצבה הוא שהמחלה נמשכת יותר מ- 90 ימים ושהאדם אבד את כושר השתכרותו.
כאשר אובדן כושר העבודה הוא תוצאה של תאונה או של מחלה, יש להגיש את התביעה בצירוף חוות דעת רפואית מטעם רופא תעסוקתי ומסמכים רפואיים שתומכים בה, תשלומי שכר, אישורי ביטוח לאומי וכולי.

הועדה הרפואית תדון על פי מסמכים רפואיים שהוגשו על ידי התובע, והיא זכאית להזמין את התובע להופיע בפניה, להיבדק באופן פרונטלי, וכן לבקש ממנו להמציא מסמכים רפואיים נוספים או חוות דעת מומחה למחלתו.

קרן הפנסיה יכולה לזמן את התובעה לבדיקה חוזרת, במידה וארע שינוי כלשהו במצבו, ועל פי השינוי לקבוע בהתאמה את דרגת נכותו החדשה, אם בכלל.

כיצד מערערים על החלטת הוועדה הרפואית?

ועדה רפואית של קרן הפנסיה כוללת רופא מטעמה, כאשר התובע יכול לייצג את עצמו באמצעות עורך דין ורופא מטעמו. חשוב מאוד ורצוי להיות מיוצגים באמצעות עורך דין המנוסה בייצוג מול ועדות רפואיות שכן המעמד בפני הועדה הרפואית דורש מקצועיות.
בוועדה עצמה יושבים רופאים שבודקים עד כמה נפגע כושר עבודתו של התובע. במסגרת הועדה בודקים את אפשרויות התעסוקה שלו בהתאמה לעיסוקו הקודם, ועל פי היכולות שנותרו לו כתוצאה מהמחלה.

הועדה הרפואית קובעת את אחוזי הנכות והזכאות לקצבה. במקרה שהתביעה נדחית, אפשר להגיש ערעור על החלטתה. עם זאת, אין הוועדה מחויבת לקבל חוות דעת רפואית מטעם רופא חיצוני, והיא אינה חייבת להתחשב באחוזי הנכות שנקבעו כבר לתובע. אם התביעה נדחתה על פי החלטה של הועדה הרפואית, התובע יכול לערער על החלטתה לפני ועדת רפואית לערעורים של קרן הפנסיה, או בית הדין לעבודה, וזאת בתוך שישה חודשים ממשלוח החלטת הועדה.

מתי נדרשת חוות דעת רפואית?

קרן הפנסיה אינה נחפזת לשלם תגמולים, והיא בודקת היטב את עברו הרפואי של התובע ואת מצבו העכשווי. יש מקרים בהם יש צורך בחות דעת רפואית, לצורך הוכחת התביעה לוועדת קרן פנסיה, וזאת כדי להשפיע על הוועדה הרפואית לקבוע זכאות לקבלת התגמולים. המומחה הרפואי אמור להיות מנוסה ובעל יכולת שכנוע מול הקרן במסגרת חוות הדעת, בכל הנוגע לתביעה רפואית ולהקמת התיק הרפואי.

חוות דעת רפואית היא מסמך רפואי שנותן רופא מומחה במסגרתה הוא מחווה את דעתו לגבי מחלתו של התובע, המגבלות שהוא סובל מהן בשל מחלתו, ואחוזי הנכות שמגיעים לו.

חוות הדעת כוללת ניתוח הבדיקות הרפואיות ותוצאותיהן. לחוות הדעת הרפואית יש משקל כנגד דעותיהם של המשתתפים בוועדה הרפואית של הקרן, ויש בכוחה כדי להגדיל את סיכויי המימוש לגבי קביעת אחוזי הנכות והתגמולים שיקבל התובע.

אולי יעניין אותך גם:

חוות דעת פסיכוגריאטרית

חוות דעת רפואית לקבלת אחוזי נכות – כל מה שחשוב לדעת