חוות דעת רפואית לקבלת אחוזי נכות

אדם שנפגע בעבודה, בדרך לעבודה או ממנה, סובל ממחלת מקצוע או ממחלה כרונית, רשאי להגיש תביעה לביטוח לאומי לקביעת אחוזי נכות וזכויות בהתאם. התביעה לביטוח לאומי מוגשת לצורך ההכרה בנכות וקבלת גמלה וזכויות נוספות כמו ניידות, שירותים מיוחדים, וכו'.

לתביעה לביטוח לאומי צריך לצרף אישורים ומסמכים רפואיים, תוצאות בדיקות, וגם חוות דעת רפואית שיש בה כדי לפרט את הנזקים של  התובע, המגבלות שהפגיעה גרמה לו, וסיכויי ההחלמה שלו. חוות הדעת חשובה מאוד כדי להגדיל את הסיכויים לקביעת הזכויות הרפואיות של המבוטחים במסגרת הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי.

מאפיינים של חוות הדעת

חוות הדעת הרפואית היא חוות דעת שנייה אשר מצטרפת לחוות הדעת של רופאי הועדה הרפואית, ושל הרופאים מטעם קופת החולים. חוות הדעת ניתנת במסגרת פרטית והתובע נושא בעלותה. חשוב שחוות הדעת תהיה ממצה ומנומקת, מקיפה ומקצועית. חוות הדעת תפרט במה נפגע התובע, ממה הוא סובל, כיצד הפגיעה או המחלה משפיעה על התנהלותו, מגבלותיו, וכושר העבודה שלו.

חוות הדעת שמוגשת לוועדה רפואית של הביטוח הלאומי צריכה לכלול את פירוט המצב הרפואי והתוצאות הרפואיות של המחלה, נזקי המחלה, ואחוזי הנכות הרפואית שמגיעים לתובע על פי הליקויים המוכרים בביטוח הלאומי. כמו כן, חוות הדעת תציין את ההשתכרות של התובע לפני הפגיעה, ותפרט את הקשר הסיבתי בין האירוע ובין הנזק שנגרם לתובע. חוות הדעת חשובה מאוד ויש בה כדי להשפיע על גובה הקצבה שתשולם למגיש הבקשה.

מי כותב חוות דעת הרפואית

חוות דעת רפואית נכתבת על ידי רופא מומחה ובכיר בתחום הרלוונטי לתביעה, בין היתר אורטופד, נוירולוג, אונקולוג, וכו'.  הרופא צריך להיות מנוסה בכתיבת חוות דעת לביטוח לאומי, שכן יש לה חשיבות בכל הקשור להכרעת הועדה הרפואית בפסיקת אחוזי הנכות וגובה הקצבה.

חשיבות חוות הדעת בוועדה הרפואית

במסגרת בירור התביעה בביטוח לאומי, התובע יוזמן להתייצב בפני ועדה רפואית. הועדה הרפואית מתכנסת כדי לקבוע את הנכות הרפואית והתפקודית של התובע ואת אחוזי הנכות בהתאם. לחוות הדעת שמוגשת עם התביעה יש השפעה חשובה מאוד על החלטת הועדה. חוות דעת רפואית חשובה מאוד לצורך קביעת אחוזי הנכות אשר משפיעים באופן ישיר על גובה הקצבה שתשולם לתובע.

הועדה קובעת גם את התקופה במהלכה זכאי התובע לקבל את אחוזי הנכות (זמנית או לצמיתות). הועדה יכולה אמנם להחליט על סמך בדיקות של הרופא מטעמה בלבד, אבל היא מחוייבת לקרוא את חוות הדעת הרפואית הפרטית שמצורפת לתביעה ומוגשת לה, ולהתייחס לחוות דעת זו ברצינות רבה.

קביעת בתי המשפט בנוגע לחשיבות של חוות דעת פרטית – חובת ההנמקה

בתי המשפט קבעו כי הועדה הרפואית של ביטוח לאומי צריכה להתייחס לחוות הדעת הרפואית המוגשת על ידי התובע במסגרת התיק. היה והועדה של הביטוח הלאומי דוחה את חוות הדעת, היא צריכה לנמק את החלטתה. אם הועדה לא נימקה את ההחלטה, ניתן לפנות לבית הדין לעבודה שיורה לוועדה לנמק.

הפסיקה קבעה שאין חובה על הועדה הרפואית לקבל את קביעת חוות הדעת, אבל עליה להגיב על חוות הדעת ולנמק את החלטותיה לדחות את מה שקבעה חוות הדעת. העדר הנמקה נחשב לפגם, שניתן  לערער עליו לבית הדין לעבודה.

מהפסיקה

ועדה רפואית של ביטוח לאומי קבעה 10% נכות לתובע למשך שנתיים, ו- 0% של נכות צמיתה. התובע עירער על ההחלטה, וטען שהגיש חוות דעת, שהועדה לא התייחסה כראוי אליה. לטענת התובע, חוות הדעת מטעמו עומדת בסתירה להחלטות הועדה הרפואית של הביטוח הלאומי.

הביטוח הלאומי טען מנגד שהחלטת הועדה הרפואית אינה פגומה, ושהוועדה אכן התייחסה לבדיקות ולחוות הדעת, וקבעה את אחוזי הנכות לפי בדיקה של התובע.

בית הדין לעבודה קיבל את הערעור והחזיר את התיק לוועדה הרפואית, כדי שתתייחס שוב באופן ישיר לחוות הדעת, ותנמק את החלטתה מדוע לדחות את קביעותיה. בית הדין פסק כי הסתירה הקיימת בין חוות הדעת מחד, וקביעת הועדה מאידך, לפיה אין הגבלה כלל בתנועה, לא הוסברה ולא נומקה. לפיכך החזיר בית הדין את התיק לבחינה מחודשת של הועדה הרפואית.

אולי יעניין אותך לקרוא גם:

מעוניינים בחוות דעת רפואית על טיפול רפואי בחו"ל? זה מה שצריך לדעת