ביטוח סיעודי הוא סוג מיוחד של ביטוח, המסופק מטעם חברות הביטוח השונות בישראל, ואשר מטרתו לספק מעטפת הגנה עבור המבוטחים בשעה שאלו הגיעו למצב סיעודי.
מצב סיעודי הינו מצב במסגרתו אין עוד ביכולתו של אדם להתנהל באופן עצמאי במהלך חיי היום יום, והוא נדרש לסיוע שוטף מטעם גורם שלישי כלשהו, סיוע אשר במרבית המקרים עולה לא מעט כסף, וזאת עוד מבלי לחשב את המשמעות הכלכלית של אובדן ההכנסות השוטפות מעבודה.
מטרתו של הביטוח הסיעודי, הזוכה לפיקוח ישיר מטעם גורמי הממשלה, היא לאפשר למבוטח להתמודד עם השלכותיו של מצבו הרפואי הקלוקל, וזאת באמצעות קצבה כספית מוסכמת, שאותה חברת הביטוח משלמת למבוטח בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח.
על מנת ליהנות מפדיון הפוליסה, על המבוטח לפנות ישירות לחברת הביטוח מולה חתם על הפוליסה, וזאת בהתאם לנהלי החברה.
האם לצרף חוות דעת רפואית בעת הפנייה לחברת הביטוח?
ככלל, ובהתאם להנחיות הממשלתיות בנושא, במרביתם המוחלט של המקרים המבוטח אינו מחויב לצרף לפנייתו חוות דעת רפואית, ויש באפשרותו להסתפק בצירוף אסמכתא מלאה למצבו הרפואי העכשווי, המוכיחה את הגעתו למצב סיעודי.
זוהי חובתה של חברת הביטוח לבחון לעומק את מצבו הרפואי של המבוטח, ובמידת הצורך לשגר לביתו מומחה רפואי, אשר יבצע את הבדיקות הנדרשות.
עם זאת, כידוע גם חברות הביטוח בישראל, ככל גוף עסקי אחר, שמות לנגד עיניהם בשורה התחתונה את שאלת הרווח הכספי, כאשר במקרים לא מעטים נציגי החברה יעשו כל שביכולתם להוכיח כי המבוטח אינו עונה להגדרה של "מצב סיעודי", וכך להתחמק מחובתם לפדיון הפוליסה.
במקרים אלו, וככל שפנייתו של המבוטח לחברת הביטוח נעשתה בצירוף חוות דעת רפואית התומכת בדרישתו לפדיון הפוליסה, לרוב יקשה על חברת הביטוח לפסול את הבקשה, ובמקרים רבים די בכך לגרום לחברת הביטוח לפדות את הפוליסה הסיעודית, בהתאם לתנאי החוזה מול הלקוח.
ומה במידה וחברת הביטוח בחרה לסרב לתביעת המבוטח לפדיון הפוליסה?
מדי שנה, חברות הביטוח השונות מסרבות למספר רב של תביעות לפדיון פוליסות ביטוח סיעודי, וזאת מנימוקים רבים ושונים. בעוד שחלק מנימוקים אלו אכן מבוססים על הצדקה ממשית, אחרים לא כך, מה שלעיתים נדמה כניסיון פסול של חברת הביטוח להתכחש לחובתה המשפטית בהתאם לפוליסת הביטוח שנחתמה מול המבוטח.
במידה ותביעתו של המבוטח לפדיון פוליסת הביטוח שברשותו נדחתה באופן שאינו מוצדק, מומלץ כי בראש ובראשונה יפנה לחברת הביטוח בבקשה לקבלת הסיבות לסירוב, וזאת בפירוט מלא.
לאחר מכן, ובמידה והמבוטח סבור כי הסירוב נעשה ללא הצדק סביר, יש באפשרותו לערער על הסירוב בפני הגורם המנהלי המתאים, כאשר לצורך זאת, במרביתם המוחלט של המקרים יהיה עליו להצטייד בחוות דעת רפואית, התומכת בטענותיו.
יש לציין בהקשר זה, כי גם במידה ובקשתו הראשונית של המבוטח לפדיון פוליסת הביטוח שברשותו נדחתה, הרי שערעור מנומק על הסירוב, ובצירוף חוות דעת רפואית התומכת בטענותיו, עשויה להוביל את חברת הביטוח לבחון בשנית את התביעה, ובמקרים מסוימים אף לקבלה. זאת במטרה למנוע את הגשתה של תביעה משפטית כנגד החברה, אשר רבים סיכוייה להתקבל.
במידה וגם בקשתו החוזרת של המבוטח סורבה על ידי חברת הביטוח, הרי שפתוחה הדרך בפניו לפעול באפיקים משפטיים, ולבקש את סעד בית המשפט.
במקרים אלו, חוות הדעת הרפואית מקבלת חשיבות יתרה, ופעמים רבות מהווה הגורם העיקרי לקבלת התביעה על ידי בית המשפט, ולפסיקת פיצוי כספי גבוה לטובתו של התובע.
אולי יעניין אותך גם: